स्वास्थ्य बीमा दावा अस्वीकृति के विरुद्ध अपील कैसे करें, इस पर 5 युक्तियाँ

किसी स्वास्थ्य समस्या से पीड़ित होना आपके और आपके परिवार दोनों के लिए परेशानी भरा हो सकता है। ऐसे समय में, स्वास्थ्य बीमा आपको आवश्यक वित्तीय राहत प्रदान करता है। लेकिन, यदि आपका दावा निपटान स्वास्थ्य बीमा कंपनी द्वारा अस्वीकार कर दिया जाए तो क्या होगा? यह काफी तनावपूर्ण अनुभव हो सकता है, खासकर यदि आप किसी आपात स्थिति से जूझ रहे हों।

ध्यान दें कि स्वास्थ्य बीमा दावे कई कारणों से खारिज हो सकते हैं [1]। दावा आवेदन अधूरा या गलत होने पर दावा अस्वीकृत हो सकता है। ऐसे मामलों में, बीमाकर्ता आपको अस्वीकृति के कारणों के बारे में सूचित करते हैं। उम्मीद न खोएं क्योंकि आप दावे की अस्वीकृति के खिलाफ अपील कर सकते हैं। जानने के लिए पढ़ेंक्यों बीमा प्रदाता आपके दावे को अस्वीकार कर सकते हैं औरयदि आपका दावा खारिज हो जाता है तो आपको क्या करना होगा।

स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं द्वारा दावों को अस्वीकार करने के कारण

स्वास्थ्य बीमा कंपनियाँ आपके स्वास्थ्य बीमा दावे को अस्वीकार करने के कारणों को स्पष्ट रूप से बताएंगी। यदि नहीं, तो आप वही माँग सकते हैं। इसके अलावा, स्वास्थ्य बीमाकर्ता आमतौर पर पॉलिसी दावे को अस्वीकार कर देते हैं यदि उन्हें ऐसा करने का कोई मजबूत कारण मिलता है। यहां कुछ परिस्थितियां हैं जिनके तहत आपका दावा अस्वीकार किया जा सकता है।

• यदि पॉलिसी की अवधि समाप्त हो गई है
• आपके दावा आवेदन में कुछ आवश्यक विवरण गायब हैं
• यदि आपने कोई आवश्यक सहायक दस्तावेज़ जमा नहीं किया है
• यदि आप जिस प्रक्रिया से गुजरे हैं, उसकी चिकित्सीय दृष्टि से आवश्यकता नहीं है
• यदि आपने पॉलिसी के अनुसार समय सीमा के भीतर दावा दायर नहीं किया है
• जब किसी ऐसे व्यक्ति के लिए दावा किया जाता है जो पॉलिसी के अंतर्गत कवर नहीं है
• यदि आपने जिस स्वास्थ्य स्थिति के लिए दावा किया है वह पॉलिसी के अंतर्गत कवर नहीं है

जब आपका स्वास्थ्य बीमा दावा अस्वीकृत या अस्वीकृत हो जाए तो क्या करें?

अपना दावा प्रपत्र सुधारें और दोबारा आवेदन करें

सभी आवश्यक दस्तावेज़ एकत्र करें

• भुगतान रसीद की प्रति
• मेडिकल रिकॉर्ड
• केवाईसी दस्तावेज़
• स्वास्थ्य बीमा कंपनी को एक अपील पत्र लिखें

संचार और अनुवर्ती कार्रवाई पर नज़र रखें

अधिकांश अपीलों में दिन, सप्ताह या महीने लग जाते हैं। अपनी अपील की स्थिति के बारे में अपने बीमाकर्ता से जाँच करते रहें। सुनिश्चित करें कि आपने बीमाकर्ता के साथ लिखित संचार किया है। आपने किससे बात की, उनका पदनाम, तारीख और बातचीत के समय के बारे में नोट रखें। जब आप अपील प्रस्तुत करते हैं, तो के कर्मचारीस्वास्थ्य बीमाजो कंपनी मूल निर्णय में शामिल नहीं थी, वह इस पर नज़र डालेगी

आप 72 घंटों के भीतर निर्णय प्राप्त करने के लिए त्वरित अपील का भी अनुरोध कर सकते हैं। बीमा कंपनी अपना निर्णय आपको बता देगी। यदि यह अपील स्वीकार कर लेता है, तो आपका चिकित्सा खर्च कवर हो जाएगा। यदि यह अपने मूल निर्णय पर कायम रहता है, तो आप बाहरी अपील के लिए कह सकते हैं। यहां, एक स्वतंत्र तृतीय पक्ष जो स्वास्थ्य बीमा कंपनी के लिए काम नहीं करता है वह मूल्यांकन करेगा और अपनी समीक्षा प्रदान करेगा।

लोकपाल से संपर्क करें

यदि आपको 30 दिनों के भीतर बीमाकर्ता से कोई जवाब नहीं मिलता है, तो आप एक शिकायत पत्र और आवश्यक दस्तावेजों के साथ लोकपाल से संपर्क कर सकते हैं। लोकपाल बीमाकर्ता और पॉलिसीधारक के बीच विवाद को निपटाने के लिए मध्यस्थ के रूप में कार्य करता है। लोकपाल का कार्यालय तथ्यों का सत्यापन करता है और निष्पक्ष निर्णय लेता है। बीमा लोकपाल पॉलिसीधारकों की मदद के लिए भारत सरकार द्वारा बनाया गया था [2]।

लोकपाल की नियुक्ति बीमाकर्ता द्वारा की जाती है। आप बीमा अधिनियम, 1938 [3] के अनुसार प्रीमियम विवाद, दावा निपटान में देरी, नियम और शर्तों के उल्लंघन और अन्य मुद्दों के बारे में अपने बीमाकर्ता के खिलाफ शिकायत कर सकते हैं। लोकपाल निष्पक्ष और अदालत के बाहर का दृष्टिकोण अपनाता है। यह आपके दावे को मान्य करने का अंतिम उपाय है। उसके बाद, आपको कानूनी मदद लेनी पड़ सकती है जिसकी कीमत कभी-कभी आपके मेडिकल बिल से भी अधिक हो सकती है

पॉलिसीधारक के रूप में आपकी पहली और सबसे महत्वपूर्ण जिम्मेदारी पॉलिसी खरीदने से पहले बीमाकर्ता की दावा प्रक्रिया और दावा निपटान अनुपात जैसे कारकों पर विचार करना होना चाहिए। एक स्वास्थ्य योजना खरीदें जो आपके लिए चीजों को आसान बनाती है और जरूरत पड़ने पर वित्तीय सहायता प्रदान करती है। खरीदने पर विचार करेंसंपूर्ण स्वास्थ्य समाधानबजाज फिनसर्व हेल्थ द्वारा प्रस्तावित योजनाएं। वे आपके और आपके परिवार के लिए 10 लाख रुपये तक का उच्च चिकित्सा कवर प्रदान करते हैं। साइन अप करें और कुछ ही मिनटों में स्वास्थ्य और कल्याण लाभ प्राप्त करना शुरू करें!